医疗保障扶贫政策
2019-08-07 分享
医疗保障扶贫政策
一、医保扶贫政策三重保障报销流程
新农合→大病医疗保险→医疗救助
二、医保扶贫政策
一取消：取消建档立卡贫困人口大病医疗保险年封顶线；
两免除：免除新农合门诊统筹一般诊疗费（新农合全额报销）；
免除县域内各级医院住院押金。
三提高：提高二级及以上公立医院新农合住院报销比例，
在同级医疗机构报销比例基础上上提10%（符合转诊）；
提高大病报销比例，在现行大病报销基础上上提5%；
提高门诊特殊慢性病年封顶线，在原基础上提高20%。
（一）新农合
1. 政府资助参合：2019年建档立卡贫困人口新农合个人缴费部分，由省、市、县财政资助150元，剩余部分由贫困人口个人缴纳。
2.新农合门诊统筹报销：农村参合贫困人口门诊统筹中一般诊疗费连续2天就诊收取一次（镇卫生院10元，村卫生室5元），在门诊统筹个人账户总额内由新农合全额报销，一个年度户内通用，在辖区镇卫生院、卫生室就诊后，直通车报销。
3.新农合门诊特殊慢性病报销：农村参合贫困人口患25种门诊特殊慢性病，报销总额在原封顶线基础上提高20%。
贫困人口门诊特殊慢性病报销病种及补偿标准
序号 | 病种名称 | 补偿比例（%） | 年封顶线（元） | |
普通群众 | 贫困人口 | |||
1 | 慢性肾功能衰竭（透析治疗） | 80 | 20000 | 24000 |
2 | 肝硬化（失代偿期） | 80 | 3000 | 3600 |
3 | 风湿性心脏瓣膜病（有心衰） | 80 | 2000 | 2400 |
4 | 脑卒中后遗症（有明显肢体功能障碍） | 80 | 2000 | 2400 |
5 | 原发性高血压（2期以上） | 80 | 500 | 600 |
6 | 糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经系统并发症之一者） | 80 | 1000 | 1200 |
7 | 恶性肿瘤患者的放疗、化疗与后期姑息治疗 | 80 | 20000 | 24000 |
8 | 精神病 | 80 | 2000 | 2400 |
9 | 慢性阻塞性肺病 | 80 | 2000 | 2400 |
10 | 慢性再生障碍性贫血 | 80 | 5000 | 6000 |
11 | 系统性红斑狼疮 | 80 | 5000 | 6000 |
12 | 器官移植后抗排斥反应治疗 | 80 | 10000 | 12000 |
13 | 冠心病（心功能不全2级以上和或有陈旧性心梗的） | 80 | 1000 | 1200 |
14 | 类风湿性关节炎（合并有大关节或3个以上小关节功能障碍的） | 80 | 1000 | 1200 |
15 | 甲状腺功能亢进（减退） | 80 | 1000 | 1200 |
16 | 肺源性心脏病 | 80 | 1000 | 1200 |
17 | 癫痫 | 80 | 2000 | 2400 |
18 | 慢性肾小球肾炎 | 80 | 1000 | 1200 |
19 | 血友病 | 80 | 10000 | 12000 |
20 | 脑瘫 | 80 | 5000 | 6000 |
21 | 帕金森氏综合征 | 80 | 1000 | 1200 |
22 | 耐药性肺结核 | 80 | 1500 | 1800 |
23 | 大骨节病 | 70 | 470 | 564 |
24 | 中、重度氟骨病 | 70 | 630 | 756 |
25 | 慢性克山病 | 70 | 1500 | 1800 |
4、新农合住院报销
（一）市域内
医院级别 | 类 别（公立医院） | 起付线 | 报销比例 | 不符合转诊 | ||||
普通群众 | 贫困人口 | 普通群众 | 贫困人口 | 普通群众 | 贫困人口 | |||
一级 | 县内各镇卫生院 | 成 人 | 300 | 90% | ||||
18周岁以下 | 150
| 90% | ||||||
二级 | 县医院 | 成 人 | 800 | 78% | 88% | |||
中医院 | 600 | 78% | 88% | |||||
妇保院 | ||||||||
县医院 | 18周岁 以下 | 400 | 78% | 88% | ||||
中医院 | 300 | 78% | 88% | |||||
妇保院 | ||||||||
三级 | 市三级医院 | 成 人 | 不同机构执行不同起付线 | 62% | 72% | 32% | ||
18周岁 以下 | 为成人起付线50% | 62% | 72% | 32% | ||||
（二）市域外省域内
医院级别 | 类 别 | 起付线 | 报销比例 | 不符合转诊 | |||
（公立 医院） | |||||||
普通群众 | 贫困人口 | 普通群众 | 贫困人口 | 普通群众 | 贫困人口 | ||
省二级 医院 | 成人 | 2000 | 65% | 75% | 35% | ||
14岁以下 | 1400 | 65% | 75% | 35% | |||
省三级 医院 | 成人 | 3000 | 55% | 65% | 25% | ||
14岁以下 | 2100 | 55% | 65% | 25% | |||
农村参合贫困人口在二级和三级公立医院住院，执行分级转诊的报销比例上提10%，未执行转诊的，不享受医疗保障扶贫政策，新农合报销比例在原基础上下浮30%。符合意外伤害报销政策的，报销比例下浮20%。未按分级诊疗规范转诊的报销比例下浮30%。
新农合年度累计报销封顶线为每人每年13万元。
（二）大病医疗保险
所有参合群众，经新农合政策报销后，进入大病医疗保险报销范围的，其自负合规费用,分段按比例报销。建档立卡贫困人口在现行大病报销比例基础上上提5%,取消报销年封顶线。
报销对象 | 起付线 | 费用分段 | 报销 比例 | 不符合转诊 | 外伤比例 | 报销年封顶线 |
普通群众 | 1万元 | 1万-3万元（不含） | 60% | 省内比例下调10%，省外全部下调10% | 比例下调20% | 30万元 |
3万（含）-10万元（不含） | 70% | |||||
10万元（含）以上 | 75% | |||||
贫困人口 | 0.5万 | 0.5万-3万元（不含） | 65% | 取消封顶线 | ||
3万（含）-10万元（不含） | 75% | |||||
10万元（含）以上 | 80% |
所有参合居民（含建档立卡贫困人口）一年内多次住院，在大病保险报销时，只负担一次起付线，执行累计即时结算报销。
（三）医疗救助
符合医疗救助政策的农村参合贫困人口，在新农合、大病医疗保险报销后，再按照医疗救助政策进行救助。
1. 门诊医疗救助
日常门诊救助：农村五保对象门诊费用在新农合报销后，年度累计政策范围内个人自负费用100%给予救助；低保对象年度累计政策范围内个人自负费用800元以上部分，按50%给予救助，救助封顶线200元。
重特大疾病门诊救助：农村五保对象门诊特殊慢性病诊疗费用在新农合报销后，年度累计政策范围内个人自负费用100%给予救助；低保对象年度累计政策范围内个人自负费用按50%给予救助，救助封顶线2000元。
2. 住院医疗救助：
基本医疗住院救助：救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后，政策范围内个人自负部分不超过本市大病保险起付线，农村五保对象剩余费用按100%给予救助；低保对象剩余政策范围内费用按70%给予救助，年度累计救助封顶线1.5万元。农村低收入救助对象、其他建档立卡贫困对象：剩余政策范围内费用按50%的比例给予救助，年度累计救助封顶线1.2万元。
重特大疾病住院救助：救助对象单次住院医疗费用经基本医疗保险支付后，政策范围内个人自负部分超过本市大病保险起付线的，经大病保险支付后，农村五保对象剩余费用按100%给予救助；低保对象剩余政策范围内费用按70%救助，年度累计救助封顶线3万元，对于享受救助后，当次个人自负部分超过8000元的，一次性给予2000元的年度定额救助。农村低收入救助对象、其他建档立卡贫困对象：剩余政策范围内费用按50%的比例给予救助，年度累计救助封顶线2万元。
各类救助对象中0-14周岁（含）的未成年人，住院医疗救助比例上浮10%；未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，住院医疗救助比例下调30%。
经新农合、大病医疗保险，医疗救助三重保障报销后，确保建档立卡贫困人口住院合规费用报销比例不低于80%，不得全额报销。
以上三道保障线报销地点：1、市域内直通车医院住院，新农合、大病医疗保险、医疗救助“三道保障”在所住医院“一站式”窗口结算报销；2、市域外直通车医院住院，在所住医院进行新农合直通车报销后，回县市民中心“一站式”结算窗口办理剩余报销手续；3、市域外非直通车报销医院住院，携带相关资料回县市民中心“一站式”结算窗口办理。
政策咨询电话：5547108
眉县医疗保障局 印
2019年8月1日